重要事項説明書 - 法人・事業所概要

重要事項説明書(訪問介護)

重要事項説明書(障がい福祉サービス)

当事業所は利用者に対して、居宅介護等サービスを提供します。
当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり
説明します。

１サービスを提供する事業者について
| 事業者名称 | 株式会社ケアろぐ
| 代表者氏名 | 松竹マミ
| 所在地 | 東京都足立区鹿浜2-25-1-506
| 電話番号 | 03-6803-1633
| 設立年月日 | 令和 3年 9月 6日

２サービス提供を担当する事業所について
（１）事業所の所在地等
| 事業所名称 | 訪問介護ケアろぐ
| 東京都指定事業所番号 | １３１２１０４６９６
| 指定年月日 | 令和 3年 12月 1日
| 事業所所在地 | 東京都足立区鹿浜2-25-1-301
| 連絡先 | 電話：03-6803-1633 FAX：03-6803-1643
| 通常の事業の実施地域 | 足立区、北区、荒川区

（２）事業の目的および運営方針
| 事業の目的 | 株式会社ケアろぐが開設する訪問介護ケアろぐが行う居宅介護・同行援護、移動（外出）支援、行動援護、重度訪問介護の事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の従業者（厚生労働大臣が定める者）が、障害者（児）に対し、適正な指定居宅介護等を提供することを目的とする。
| 運営方針 | １事業所の居宅介護員等は、障害者（児）の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護、その他の生活全般にわたる援助を行う。２事業の実施にあたっては、関係区市町村、地域の保健・医療福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
（３）営業日時
| 営業日 | 月曜日から金曜日までとする。ただし、国民の祝日（振替休日を含む）、及び年末年始（１２月２９日から１月３日）及びお盆（８月１２日から８月１６日）を除きます。
| 営業時間 | 午前９時から午後６時までとする。ただし、利用者の希望に応じて、サービスの提供については、２４時間対応可能な体制を整えるものとします。

（４）事業所の職員体制
| 職種 | 職務内容 | 人員数
| 管理者 | 管理者は、事業者の職員及び業務の管理を一元的に行うとともに、事業所の従業者に対し法令等を遵守させるために必要な指揮命令を行います。 | 常勤職員１名
| サービス提供責任者 | ① 利用者の日常生活全般の状況及び希望等を踏まえて、具体的なサービスの内容等を記載した居宅介護計画、及び同行援護計画、移動支援計画、行動援護計画、重度訪問介護計画（以下「居宅介護計画等」という。）を作成し、利用者等及びそのご家族にその内容を説明し、その計画書を交付します。 ③居宅介護計画等の実施状況の把握を行ない、必要に応じて変更を行います。 ⑤利用の申込みに係る調整や従業者に対する技術指導等を行います。 | 常勤職員 1名以上
| 従業者 | ①居宅介護計画等に基づきサービスを提供します。 ②サービス提供後、サービスの提供日、内容、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。 | 常勤職員 7名以上非常勤職員 5名以上

３サービスの主たる対象者について（該当する障害種別を記入）
| 居宅介護 | 身体障害者・知的障害者・障害児（身体に障害のある児童・知的障害のある児童）・精神障害者・難病患者等
| 同行援護 | 視覚障害者、
| 移動支援 | 身体障害者・知的障害者・障害児（身体に障害のある児童・知的障害のある児童）・精神障害者・難病患者等
| 行動援護 | 身体障害者・知的障害者・障害児（身体に障害のある児童・知的障害のある児童）・精神障害者・難病患者等
| 重度訪問介護 | 身体障害者・知的障害者・障害児（身体に障害のある児童・知的障害のある児童）・精神障害者・難病患者等

４提供するサービスの内容と料金および利用者負担額について
（１）提供するサービスの内容について
（一）居宅介護（ご家庭に訪問し、入浴や排泄、食事などの介助を行います。
① 身体介護
○入浴介助…入浴の介助や清拭や洗髪などを行います。
○排泄介助…トイレ等での排泄介助やオムツ交換を行います。
○食事介助…食事の介助を行います。
○着脱介助…衣服の着脱の介助を行います。
○通院介助…通院時の介助を行います。（医療行為は行いません。）
② 家事援助（ご家庭に訪問し、調理、洗濯、掃除などの生活の援助を行います。）
○調理…利用者の咀嚼力や嚥下力に応じた調理をします。
○洗濯…利用者の衣類等の洗濯を行います。
○掃除…利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。
○買物…利用者の日常生活に必要な買い物を行います。
※預貯金の引き出しや預け入れは行いません。（通帳やカードのお預かりも出来ません。）
※利用者本人以外の方の為の援助等や、庭の草引き、敷地の清掃は原則として行いません。
(二)同行援護
視覚障害により行動上著しい困難を有する方を対象としたサービスです。
(三) 重度訪問介護
重度の肢体不自由者又は重度の知的障害若しくは精神障害により行動上著しい困難を有する障害者であって常時介護を有するものに対する入浴、排泄及び食事等の介護並びに外出時における移動中の介護並びに介護等に関する助言その他の生活全般にわたる援助
(四) 行動援護
行動上、著しい困難を有し常時介護を要する障がい者(児)が行動する際に生じ得る危険を回避するために必要な援護及び外出時における移動中の介護等

（２）利用者負担額
上記サービスの利用に対しては、通常９割が介護給付費の給付対象となります。事業者が介護給付費を代理受領場合には、利用者は利用者負担分としてサービス料金の１割（定率負担）を事業者にお支払いいただきます。
＜利用者負担額の上限管理について＞
○介護給付費対象の障害福祉サービスには、全てのサービス利用を合算しての利用者負担額の上限が定められています。
○利用者のご希望により、当事業所を利用者負担の上限管理に選任される場合には、サービス利用開始の際にその旨をお申し出ください。
＜還付払い＞
○事業者が介護給付費額の代理受領を行わない場合は、介護給付費算定基準額の全額をいったんお支払いいただきます。この場合、利用者に「サービス提供証明書」を交付します。（「サービス提供証明書」と「領収書」を添えてお住まいの」区市町村に申請すると介護給付が支給されます。）

＜サービス利用にかかる実費をご負担頂きます＞
サービス提供に要する下記の費用は、介護給付費支給の対象ではありませんので、実費をご負担頂きます。
① 交通費
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、ホームヘルパーが訪問する為の交通費を、提供地域を越えた地点から５㎞未満は５００円、
５㎞以上の場合は１㎞増える毎に１００円頂きます（サービス利用料と共に１ヵ月ごとにお支払い頂きます。）
② その他の経費
利用者お住まいでの実際にサービス提供のために必要となる、水道、ガス、電気、電話等の費用は利用者にご負担いただきます。
③ 買物や通院介助において、ホームヘルパーに公共交通機関などの交通費が発生する場合、または入場料、利用料等が必要な場合は、その実費を頂きます。（サービスのご利用時にその都度ご負担頂きます。）

＜サービス利用料金＞別紙1参照
① サービス利用料金サービス基準単位×11.20円（サービス単位）
② 介護給付費が給付される金額（利用様の決定条件による）
③サービス利用にかかる利用者負担額（①-②による算出金額）
※基準単価に対して、早朝（午前6時～午前8時）、夜間（午後6時～午後10時）は25％増し、深夜（午後10時～午前6時）は50％増しとなります。
※介護上の理由により利用者の同意を得て2人で訪問した場合は、2人分の料金となります。
※厚生労働大臣が定める「特定事業所加算」が当事業所に適用される場合は、特定事業所加算(Ⅰ)の場合は利用料の100分の20、特定事業所加算（Ⅱ）もしくは（Ⅲ）の場合は利用料の100分の10に相当する額が利用料として加算されます。
※初回加算として、新規にご利用された場合、もしくは2ヵ月以上利用実績がなく利用を再開された場合には、200単価加算されます。
※緊急対応加算として、計画されていない日に緊急のご利用希望によりサービス提供責任者が訪問した場合は、月2回まで、1回につき100単位加算されます。
＜利用者負担に関する月額上限について＞
1か月あたりのサービス利用時間にかかる「特定負担」については、所得に応じて4区分の月額負担金額が設定され、それ以上の負担の必要性はありません。（個別の収入状況に応じて更に細かく上限月額が設定される場合がありますので、詳細は個々の障害福祉サービス受給者証でご確認下さい。）
| 区分 | 世帯の収入状況 | 1ヵ月あたりの負担上限額
| 生活保護 | 生活保護受給世帯 | 負担金 0円
| 低所得 | 区市町村民税非課税世帯 | 負担金 0円
| 低所得1 | 区民税課税世帯(所得割16万円未満) | 9,300円
| 一般2 | 上記以外の世帯 | 37,200円

（３）お支払方法
利用料金は1ヵ月ごとに計算し、翌日15日までに請求しますので、月末までにお支払下さい。
お支払方法は現金集金または振込みの方法も選択できます。

（４）利用の中止、変更、追加
① 利用予定日の前に、利用者の都合により、居宅介護等計画で定めたサービス利用を中止または変更することが出来ます。この場合はサービス実施日の前日15時00分までに事業者に申し出てください。
② 利用予定日の前日までに申し出がなく、当日の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をいただく場合があります。但し、利用者の体調不良等止むを得ない場合には取消料はいただきません。
| キャンセルの時期 | 料金
| 利用予定日の前日の15：00までにご連絡頂いた場合 | 無料
| 利用予定日の前日の15：00までにご連絡がなかった場合 | 当該当予定介護給付費の30％
③ 区町村が決定した「支給量」及び当該サービス」の利用状況によっては、サービスを追加することもできます。
④ サービス利用の変更・追加は、ホームヘルパーの稼働状況により、利用者が希望する時間にサービス提供が出来ないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。
⑤ その他の経費として、利用者のお住まいで実際にサービス提供のために必要となる水道、ガス、電気、電話等の費用は利用者にご負担頂きます。

５サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
① 居宅介護等について障害程度区分の認定を受けた方であって、当事業所のサービス利用を希望される方は、当事業所のサービス提供に係る重要事項説明書についてご説明します。
② 重要事項等の説明に合意された場合は契約を締結し、契約書を作成します。
③ 実際のサービス提供に当たって、適切なサービスを提供するために居宅介護等計画を作成いたします。その際には利用者の心身の状況や生活環境、他の保健・医療・福祉サービスの利用所状況、及び緊急時の連絡先等を把握させて頂きますのでご協力ください。

（２）サービスの終了
① 利用者は、事業所に対して14日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解除することが出来ます。但し、利用者の病変、急な入院など止むを得ない事情がある場合は、予告期間内の通知でも契約を解除することが出来ます。
② 当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することが出来ます。
③ 事業所は事業所の廃止・縮小等止むを得ない事情がある場合、利用者に対して30日間の予告期間をおいて、理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することが出来ます。
④ 利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく、3カ月以上遅滞し、料金を支払うよう催告したにも関らず、14日以内に支払われない場合や、利用者またはその家族が、事業者やサービス事従事者に対して本契約を契約しがたいほどの重大な背信行為を行った場合は、事業者は理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することが出来ます。
⑤ 当事業所がサービス提供に必要と思われる情報収集にご協力いただけない場合は、事業所は理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することが出来ます。

（３）サービスの自動終了
次の場合は、文書による通知等がなくても契約は自動的に終了します。
① 利用者が施設に入所した場合
② 利用者が死亡した場合

（４）サービス内容の変更
訪問時に利用者の体調等の理由で、居宅介護等計画等で予定されていたサービスの実施が困難な場合は、利用者の同意を得て、サービス内容を変更します。その場合、事業所は変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。

（５）受給者証確認
「住所」及び「利用者負担金」「使用量」等、受給者証記載内容に変更があった場合には速やかに担当ヘルパーにお知らせ下さい。また、担当ヘルパーやサービス提供責任者が受給者証の確認をさせて頂く場合には、ご提示下さいますようお願いいたします。

（６）ホームヘルパーの禁止行為
ホームヘルパーは、サービス提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為
② 利用者もしくはご家族の金銭管理（預貯金の通帳の預かり、入出金、有価証の預かり）
③ 利用者もしくはそのご家族からの金銭又は物品、もしくは飲食の供与授受。
④ ご契約者の家族等に対するサービスの提供
⑤ 飲酒、喫煙及び飲食。（但し、介護等に伴い利用者の同意を得て利用者と一緒に飲食を行う場合は除きます。
⑥ 身体拘束やその他利用者の行動を制限する行為。（利用者又は第三者等の生命又は身体を保護するため緊急止むを得ない場合を除く。）
⑦ 利用者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、及びその他迷惑行為。

（７）サービスの記録について
サービス提供ごとの記録は、サービスを提供した日より5年間保存します。

（８）サービスの記録や利用者情報の管理及び開示について
関係法令に基づいて、サービス実施記録や利用者情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料の諸経費は、利用者の負担となります。）

６サービスの提供にあたっての留意事項
（１）市町村の支給決定内容等の確認
サービスの提供に先立って、受給者証に記載された支給量・支給内容・利用者負担上限額を確認させていただきます。受給者証の住所、支給量などに変更があった場合は速やかに事業者にお知らせください。

（２）居宅介護計画等の変更等
居宅介護計画等は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
また、サービス利用の変更・追加は、従業者の稼働状況により利用者が希望する時間にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示する等必要な調整をいます。

７虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、下記の対策を講じます。
(1)虐待防止に関する責任者を選定しています。
| 虐待防止に関する責任者 | 担当者松竹マミ
(2)成年後見制度の利用を支援します。
(3)苦情解決体制を整備しています。
(4)従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修を実施します。

８秘密の保持と個人情報の保護について
事業者及び従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由もなく、第三者に漏らしません。
事業所は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者と雇用契約の内容とします。

９緊急時の応対方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

（１）利用者のかかりつけ医療機関
| 医療機関名 | | 診療科 |
| 所在地 |
| 主治医 | | 電話番号 |
| | | | | |
（２）緊急連絡先
| 連絡先① | 氏名：続柄：所在地：電話番号
（３）事業所の協力医療機関
| 医療機関名 | | 診療科 |
| 所在地 |
| 主治医 | | 電話番号 |

１０事故発生時の対応方法について
利用者に対する居宅介護等の提供により事故が発生した場合は、都、市町村及び利用者の家族等に連絡を行うとともに必要な措置を講じ、事故の状況及び事故に際して取った処遇について記録します。
また、万一の事故に備え、下記の損害保険に加入するものとし、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を適切かつ速やかに行うものとします。
（１）損害保険会社名東京海上日動
（２）損害保険の種類賠償責任保険

１１苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業者の下記の窓口でお受けします。
| 受付窓口 | 窓口担当者松竹マミ苦情解決責任者松竹マミ受付日月曜日から土曜日。国民の祝日（振替休日を含む）、及び年末年始（１２月２９日から１月３日）及びお盆（８月１２日から８月１６日）を除く。受付時間午前９時から午後６時電話番号０３－６８０３－１６３３ＦＡＸ番号０３－６８０３－１６４３

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
| 障がい福祉課虐待防止・事業者指導担当（障がい者虐待防止センター） | 電話番号０３－３８８０－６２６１(専用電話)
| 障がい援護課基幹相談・権利擁護係 | 電話番号０３－３８８０－０７０８
| 障がい福祉センターあしすと | 電話番号０３－５６８１－０１３２

重要事項説明書(居宅介護支援)

1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話 03-6803-1630（月～金曜日 9：00～18：00）
担当介護支援専門員山口とも／管理者山口とも
※ ご不明な点は、何でもおたずねください。

2. 居宅介護支援事業所の概要
（1）居宅介護支援事業所の指定番号およびサービス提供地域
| 事業所名 | 居宅介護支援ケアろぐ
| 所在地 | 東京都足立区鹿浜2-25-1-301
| 事業所の指定番号 | 1372114411
| サービスを提供する実施地域※ | 東京都、埼玉県
※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（2）事業所の職員体制
管理者 1名介護支援専門員 1名以上(管理者兼務)
事務員1名以上
（3）営業時間
月～金曜日午前9時から午後6時まで
※ （土曜・日曜・祝日・８月１２日～８月１５日・１２月２９日～１月３日は休業）
（4）事業計画及び財務内容について
事業計画及び財務内容については、利用者及びその家族にとどまらず全ての方に対し、求めがあれば閲覧することができます。
（5）事業の目的及び運営の方針
| 事業の目的 | 株式会社ケアろぐが開設する居宅介護支援ケアろぐ（以下「事業所」という。）が行う指定居宅介護支援の事業、指定介護予防支援事業所（以下「事業」という。）は、高齢者が要介護状態、要支援状態となった場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、事業所の介護支援専門員又はその他の従業者（以下「介護支援専門員等」という。）が、要介護状態、要支援状態にある高齢者に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とする。
| 運営の方針 | 運営の方針は、次に掲げるところによるものとする。 1.事業の実施に当たっては、事業所の介護支援専門員は、要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行う。 2.事業の実施に当たっては、利用者の心身の状況やその環境に応じて、利用者の意向を尊重し、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行う。 3.事業の実施に当たっては、利用者の意及び人格を尊重し、特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう公正中立に行う。 4.事業の実施に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、他の指定居宅介護支援事業所、介護保険施設等との連携に努める。

3. 居宅介護支援・介護予防支援申込みからサービス提供までの流れ
付属別紙２「サービス提供の標準的な流れ」参照

4. 利用料金
（1）利用料（ケアプラン作成料）
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。

(介護予防支援利用料)

① 介護予防支援費(Ⅰ)地域包括支援センターが行う場合４４２単位
② 介護予防支援費(Ⅱ)居宅介護支援事業者が行う場合４７２単位

（居宅介護支援利用料）

① 介護支援専門員取扱件数45件未満の場合
要介護１・２ 1.086単位要介護３・４・５ 1.411単位
② 介護支援専門員取扱件数45件以上60件未満の場合
要介護１・２ 544単位要介護３・４・５ 704単位

（2）交通費
東京都、埼玉県、のサービス提供地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専門員がお訪ねするための交通費の実費が必要です。
（3）解約料
お客様はいつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。

5. 秘密保持
1 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2 事業者は、利用者の有する問題や解決すべき課題等についてのサービス担当者会議において、情報を共有するために個人情報をサービス担当者会議で用いることを、本契約をもって同意とみなします。

6. サービス内容に関する苦情
（1）当事業所の相談・苦情窓口管理者山口とも電話03-6803-1630
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。

（2）その他の公的機関窓口
当事業所以外に区市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
・東京都社会福祉協議会福祉サービス運営適正化委員会(事務局)
電話 03-5283-7020(専用電話) FAX 03-5283-6997
・東京都国民健康保険団体連合会介護福祉部介護相談窓口
電話 03-6238-0177

(３)苦情処理手順方法
① 苦情の申立書を受付ける
② 当事業所が苦情に関する調査を行う
③ その調査結果を受けて事業所が改善すべき事項を検討する
④ 改善すべき事項をもとに当該事項に関する指導を実施する
⑤ その結果を利用者又はそのご家族へ報告する

7. 虐待の防止のための措置に関する事項
① 事業者は、虐待等に対する相談窓口を設置し、利用者の人権の擁護・虐待等の防止に努めます。
② 事業者は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等利用者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに利用者が住所を有する市町村に連絡を取り、必要な処置を講じます。
③ 虐待防止の為の指針の整備をします。
④ 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について事業所内で周知徹底します。
⑤ 虐待防止の為の研修会を定期的に実施します。
| 虐待防止に関する担当者 | 山口とも

8. 身体拘束に関する事項
① 利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行わないものとします。
② 身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。

9. 業務継続計画の策定
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。
２．事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
３．事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

10.当法人の概要

・法人種別・名称株式会社ケアろぐ

・所在地・電話東京都足立区鹿浜2-25-1-506
代表取締役松竹マミ
電話 090-5577-2642

・事業内容居宅介護支援(介護予防支援)事業、訪問介護事業、
居宅介護事業、同行援護事業、重度訪問介護事業、行動援護事業

要介護(要支援)認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書

利用者が要介護(要支援)認定申請後、認定結果がでるまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。

1. 提供する居宅介護支援(介護予防支援)について
・利用者が要介護(要支援)認定までに、居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
・居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。
・作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。

2. 要介護(要支援)認定後の契約の継続について
・要介護(要支援)認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
・また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、この付属別紙に定める内容については終了することとなります。

3. 要介護(要支援)認定の結果、自立（非該当）または要支援となった場合の利用料について
要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、利用料をいただきません。

4. 注意事項
要介護(要支援)認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（1）要介護(要支援)認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。
（2）要介護(要支援)認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。

サービスの終了について
① 利用者のご都合でサービスを終了する場合
いつでも解約できます。
② 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合・・・入所した翌日
・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、自立又は要支援と認定された場合・・・認定された日 ※この場合、その後についてはご相談に応じます。
・利用者がお亡くなりになった場合・・・死亡日の翌日
・入院を含む介護保険サービスの未使用期間が３ヶ月に及んだ場合
・人員不足等やむを得ない事情により、事業所を閉鎖する場合
※その場合は、終了３０日前までに文書で通知するとともに、他の居宅介護支援事業者をご紹介します。
③ その他
利用者やご家族などが、当事業所や当事業所の介護支援専門員等に対して本契約を継続しがたいほどの不信行為等を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させて頂く場合がございます。

提供するサービスの第三者評価の実施状況について
| 実施の有無 | 無
| 実施した直近の年月日 |
| 実施した評価期間の名所 |
| 評価結果の開示状況 |

重要事項説明書(福祉用具貸与)

１サービス提供に係る事業者について
| 事業者名称 | 株式会社ケアろぐ
| 代表者 | 代表取締役松竹マミ
| 本社所在地 | 〒123-0864 東京都足立区鹿浜2-25-1-506 電話番号090-5577-2642
| 法人設立年月日 | 令和3年 9月 6日

２利用者に対してサービスを提供する指定事業所について
（１）事業所の所在地等
| 事業所名称 | 福祉用具ケアろぐ
| 介護保険指定事業所番号 | 事業所番号 1372114676
| 事業所所在地 | 〒123-0864 東京都足立区鹿浜2-25-1-301
| 連絡先 | 電話番号070-8549-6197 FAX03-6803-1643
| 通常の事業の実施地域 | 足立区、北区、荒川区

（２）事業の目的及び運営の方針
| 事業の目的 | 株式会社ケアろぐが開設する福祉用具ケアろぐ（以下「事業所」という。）が行う指定福祉用具貸与及び指定介護予防福祉用具貸与の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護福祉士、義肢装具士、看護師、准看護師、保健師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士又は都道府県知事が指定した福祉用具専門相談員指定講習会修了者（以下「専門相談員」という。）が、要介護状態又は要支援状態にある高齢者に対し、適正な指定福祉用具貸与を提供することを目的とする。
| 運営の方針 | 事業所の専門相談員は、その利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、要介護者等の心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえ、適切な福祉用具の選定の援助、取付け、調整等を行い、日常生活上の便宜を図り、その機能訓練等に資するとともに、利用者を介護する者の負担軽減を図る。２事業の実施にあたっては、関係区市町村、地域包括支援センター、地域の保健・医療福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

（３）事業所窓口の営業日及び営業時間
| 営業日 | 月曜日から金曜日ただし、祝日及び１２月２９日から１月３日までを除く。
| 営業時間 | 午前９時から午後６時までとする。
※電話等により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。

（４）事業所の職員体制
| 管理者 | 下山励也

| | 常勤（人数） | 非常勤（人数）
| 専従 | 兼任 | 専従 | 兼任
| 管理者 | ０名 | １名 | ０名 | ０名
| 福祉用具専門相談員 | ０名 | １名 | ０名 | ３名

（５）福祉用具の取扱い種目
| □ 車いす ※１ □ 車いす付属品 ※１ □ 特殊寝台 ※１ □ 特殊寝台付属品 ※１ □ 床ずれ防止用具 ※１ □ 体位変換器 ※１ | □ 手すり □ スロープ □ 歩行器 □ 歩行補助つえ □ 認知症老人徘徊感知機器 ※１ □ 移動用リフト ※１ □ 自動排泄処理装置 ※２
※１･･･要支援１～２及び要介護１の方については、原則として給付が認められません。
※２･･･要介護４以上の方が給付の対象です。
※対象外の方であっても一定の条件に当てはまる場合は、例外的に給付が認められる場合があります。

３提供するサービスの内容及び費用等について
（１）福祉用具貸与計画の作成
利用者の日常生活や心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の内容に沿って、サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した福祉用具貸与計画を作成します。
福祉用具貸与計画の作成に当たっては、その内容を利用者に説明し、同意を得たうえで、交付します
（２）基本料金
サービスを利用した際にお支払いいただく「利用者負担金（介護保険が適用された場合）」は、当事業所のレンタル料金表によるものとし、原則サービスに要した費用の１割（一定以上の所得のある方は２割又は３割）の額となります。
サービスの利用開始月及び終了月毎における利用料の取扱いは、次のとおりです。
| 利用開始又は終了の時期 | 利用料
| 利用開始日が開始月の15日以前の場合 | １ヶ月分
| 利用開始日が開始月の16日以降の場合 | 半月分
| 利用終了日が終了月（解約・入院・入所等）の15日以前の場合 | 半月分
| 利用終了日が終了月（解約・入院・入所等）の16日以降の場合 | 1 ヶ月分
※ 個々の貸与品名の利用料については、弊社カタログや利用目録等を御覧ください。
※ 介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額（10割）をご負担いただきます。

（３）その他費用
以下の事由に該当する場合は、別途その費用をご負担いただきます。
| 交通費 | 通常の事業の実施地域を越えて１kmにつき100円
| 搬出入費用 | 特別な搬入による場合自費

（４）支払い方法
上記（１）及び（２）の利用者（利用者負担分の金額）は１ヶ月ごとにまとめて請求いたしますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
| 支払い方法 | 支払い要件等
| 銀行振り込み | サービスを利用した月の翌月の２５日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。瀧野川信用金庫江北支店普通口座 0029782
| 現金払い | サービスを利用した月の翌月の２５日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

４衛生管理等について
（１）従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に務めます。
（自社において福祉用具の消毒・保管を行う場合）
・回収した福祉用具を、その種類、材質等からみて適切な消毒効果を有する方法により速やかに消毒するとともに、既に消毒が行われた福祉用具と消毒が行われていない福祉用具とを区分して保管します。
（福祉用具の消毒・保管を行う他の事業者に行わせる場合）
・福祉用具の保管又は消毒に係る業務については、他の事業者へ委託する場合があります。また、当該委託先事業者の業務の実施状況について、定期的に確認し、その結果等を記録します。

５身分証携行義務
（１）サービスを提供する従業者は常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

６事故発生時の対応について
（１）利用者に対する福祉用具貸与に係るサービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、当該利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）利用者に対する福祉用具貸与に係るサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（３）事故が生じた際には、その原因を究明し再発防止の対策を講じます。

７苦情等の相談窓口について
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
| 事業所相談窓口 | 電話番号０７０－８５４９－６１９７
担当者下山励也面接場所当事業所内相談室

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
| 苦情受付機関 | 東京都社会福祉協議会運営適正化委員会 | 03-5283-7020
| 足立区役所介護保険課事業者指導係 | 03-3880-5746
| 北区役所福祉部高齢福祉課高齢相談係 | 03-3908-9083
| 荒川区役所介護保険課利用者相談窓口 | 03-3802-3111
８秘密の保持、個人情報の取扱いについて
（１）当事業所は、サービスを提供するうえで知りえた利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者または第三者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、第三者に漏らすことはありません。
（２）あらかじめ文章により利用者及びその家族から同意を得た場合は、前項にかかわらず、情報を提供することができます。
（３）利用者の個人情報の取扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い、対応します。
なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。
（４）利用者及び利用者の家族の個人情報を使用する期間はサービス利用契約期間とします。

９虐待の防止のための取組について
（１）虐待防止に関する責任者は、以下の者を選定しています。
| （虐待防止に関する責任者） | 下山励也
（２）虐待の防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委員会、従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を定期的に開催しています。
（３）虐待等に関する利用者及びその家族からの虐待等に関する相談を対応するとともに、虐待等が明らかになった場合は速やかに市町村の窓口に通報します。

１０サービスの提供内容に係る記録・保管
（１）サービスを提供した際はサービスの内容等を記録します。また利用者からの申出があった場合は当該情報を利用者に対して提供します。
（２）サービス提供に係る記録を契約終了後２年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。ただし、複写に際しては、利用者に対し、実費相当額を請求できるものとします。

重要事項説明書(特定福祉用具販売)

１サービス提供に係る事業者について
| 事業者名称 | 株式会社ケアろぐ
| 代表者 | 代表取締役松竹マミ
| 本社所在地 | 〒123-0864 東京都足立区鹿浜2-25-1-506 電話番号03-6803-1633 FAX03-6803-1643
| 法人設立年月日 | 令和3年 9月 6日

２利用者に対してサービスを提供する指定事業所について
（１）事業所の所在地等
| 事業所名称 | 福祉用具ケアろぐ
| 介護保険指定事業所番号 | 事業所番号 1372114676
| 事業所所在地 | 〒123-0864 東京都足立区鹿浜2-25-1-301
| 連絡先 | 電話番号070-8549-6197 FAX03-6803-1643
| 通常の事業の実施地域 | 足立区、北区、荒川区

（２）事業の目的及び運営の方針
| 事業の目的 | 株式会社ケアろぐが開設する福祉用具ケアろぐ（以下「事業所」という。）が行う指定特定（介護予防）福祉用具販売の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護福祉士、義肢装具士、看護師、准看護師、保健師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士又は都道府県知事が指定した福祉用具専門相談員講習会修了者（以下「専門相談員」という。）が、要介護状態又は要支援状態にある高齢者に対し、適正な指定特定（介護予防）福祉用具販売を提供することを目的とする。
| 運営の方針 | 事業所の専門相談員は、その利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、要介護者等の心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえ、適切な福祉用具の選定の援助、取付け、調整等を行い、日常生活上の便宜を図り、その機能訓練等に資するとともに、利用者を介護する者の負担軽減を図る２事業の実施にあたっては、関係区市町村、地域包括支援センター、地域の保健・医療福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的サービスの提供に努めるものとする。

（３）事業所窓口の営業日及び営業時間
| 営業日 | 月曜日から金曜日ただし、祝日及び１２月２９日から１月３日までを除く
| 営業時間 | 午前９時から午後６時までとする電話等により、２４時間常時連絡可能な体制とする

（４）事業所の職員体制
| 管理者 | 下山励也

| | 常勤（人数） | 非常勤（人数）
| 専従 | 兼任 | 専従 | 兼任
| 管理者 | ０名 | １名 | ０名 | ０名
| 福祉用具専門相談員 | ０名 | ０名 | ０名 | ４名

（５）特定福祉用具販売の取扱い種目
| □ 腰掛便座 □ 自動排泄処理装置の交換可能部品 □ 排泄予測支援機器 | □ 入浴補助用具 ※１ □ 簡易浴槽 □ 移動用リフトのつり具の部分

※１･･･入浴補助用具とは、以下の①～⑦です。
① 入浴用椅子
② 浴槽用手すり
③ 浴槽内椅子
④ 入浴台
⑤ 浴室内すのこ
⑥ 浴槽内すのこ
⑦ 入浴用介助ベルト

３提供するサービスの内容及び費用等について
（１）特定福祉用具販売計画の作成
利用者の日常生活や心身の状況及び希望を踏まえ、サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した特定福祉用具販売計画を作成します。
なお、既に利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）が作成されている場合は、その内容に沿って当該計画を作成します。
特定福祉用具販売計画の作成に当たっては、その内容を利用者に説明し、同意を得たうえで、交付します

（２）購入費用
特定福祉用具の購入にかかる「利用者負担金（介護保険が適用された場合）」は、請求書に記載されている料金（以下、購入費という。）によるものとし、原則、購入費の１割（一定以上の所得のある方は２割又は３割）の額となります。
購入費と利用者負担金の差額については、市町村の窓口等へ申請すること(福祉用具購入費支給申請書を提出)で、被保険者もしくは指定福祉用具販売事業所に後日支給されます。

介護保険を適用する上で利用可能な購入費の上限額は、毎年４月１日～３月３１日の12ヶ月間で10万円までとなっており、超過分の購入費については全額（10割）ご負担いただきます。また同一年度内において、介護保険を適用し購入済みの種目を「再度」購入する場合は、原則、支給を受けられませんのでご注意ください。

（３）その他費用
以下の事由に該当する場合は、別途その費用をご負担いただきます。
| 交通費 | 通常の事業の実施地域を超えてから１㌔につき１００円
| 搬出入費用 | 特別な搬入の場合、実費
※前項の費用の支払いを受ける場合には、利用者またはその家族に対して事前に文書で説明をして上で、支払いに同意する旨の文書に署名を受けることとする。

（４）支払い方法
上記（１）及び（２）にかかる費用は、次のいずれかの方法によりお支払いください。
| 支払い方法 | 支払い要件等
| 銀行振り込み | サービスを利用した月の翌月の２５日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。
| 現金払い | サービスを利用した月の翌月の２５日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

４衛生管理等について
（１）従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に務めます。

５身分証携行義務
（１）サービスを提供する従業者は常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

６事故発生時の対応について
（１）利用者に対する特定福祉用具販売に係るサービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、当該利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）利用者に対する特定福祉用具販売に係るサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（３）事故が生じた際には、その原因を究明し再発防止の対策を講じます。

７苦情等の相談窓口について
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
| 事業所相談窓口 | 担当者下山励也電話番号 070-8549-6197 面接場所当事業所内相談室

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
| 苦情受付機関 | 東京都社会福祉協議会運営適正化委員会 | 03-5283-7020
| 足立区役所介護保険課事業者指導係 | 03-3880-5746
| 北区役所福祉部高齢福祉課高齢相談係 | 03-3908-9083
| | 荒川区役所介護保険課利用者相談窓口 | 03-3802-3111

８秘密の保持、個人情報の取扱いについて
（１）当事業所は、サービスを提供するうえで知りえた利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者または第三者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、第三者に漏らすことはありません。
（２）あらかじめ文章により利用者及びその家族から同意を得た場合は、前項にかかわらず、情報を提供することができます。
（３）利用者の個人情報の取扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い、対応します。
なお、利用者の家族の個人情報についても同様です。
（３）利用者及び利用者の家族の個人情報を使用する期間はサービス利用契約期間とします。

９虐待の防止のための取組について
（１）虐待防止に関する責任者は、以下の者を選定しています。
| （虐待防止に関する責任者） | 下山励也
（２）虐待の防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委員会、従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を定期的に開催しています。
（３）虐待等に関する利用者及びその家族からの虐待等に関する相談を対応するとともに、虐待等が明らかになった場合は速やかに市町村の窓口に通報します。

１０サービスの提供内容に係る記録・保管
（１）サービスを提供した際はサービスの内容等を記録します。また利用者からの申出があった場合は当該情報を利用者に対して提供します。
（２）サービス提供に係る記録を契約終了後２年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。ただし、複写に際しては、利用者に対し、実費相当額を請求できるものとします。